Votre souhait :
Effectuer une demande d'entretien (recherche de premier accueil)
Effectuer une demande de réservation (personne ayant déjà effectué un séjour dans la structure)
La personne à accueillir :
Nom
Prénom
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Adresse de résidence habituelle
Code postal
Ville
Numéro de téléphone où l'on peut vous joindre
(vous ou la personne qui peut s'exprimer en votre nom)
:
Adresse Email :
Votre demande :
Date de début de séjour demandé
Date de fin de séjour demandé
Vous avez déjà une orientation en accueil temporaire de votre CDAPH Enfants ou de votre CDAPH Adultes
Oui
Non
Si oui, vers quel type d'établissement :
EATEH - Établissement d’Accueil Temporaire pour Enfants Handicapés
A quelles dates recherchez vous de l'accueil temporaire :
Du
au
Modalités d'accueil souhaitées
Accueil de jour
Hébergement complet
Autre modalité
Précisions
(exemple : chaque mercredi en dehors des vacances scolaires
ou le week-end du vendredi soir au dimanche soir, etc...)
A quels moments êtes-vous disponible pour un entretien :
Mention relative au droit d’accès aux informations vous concernant :
Les données collectées ci-dessus n’ont pour objet que de vous aider dans votre recherche de solutions d’accueil temporaire et de vous recontacter.
Conformément aux dispositions de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant au directeur de La Maison de Pierre Enfants aux coordonnées ci-dessous :
La Maison de Pierre Enfants
Rue de l'As de Licques
62380 BOUVELINGHEM
03 21 11 15 15
03 21 11 15 19
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